Author: 隅 由至
Last saved by: 橋本 美沙子

様式第1号(第2条関係)

田子町奨学資金貸付申請書

ふりがな |
申込者名 | （　　）
生年月日 | 年　　月　　日生
在学学校名 |

奨学資金
の希望額

高校等

□ 田子高校

月額3万円

□ 高専

（1～3年次）
月額2万円

□ 田子高校以外

月額2万円

（4、5年次）
月額4万円

大学
短大
各種専門学校等

入学準備金及び月額（総額）

入学一時金

| | □ 1年制 | 60万円 | □ 1年制 | 30万円
| | □ 2年制 | 120万円 | □ 2年制 | 60万円
| | □ 3年制 | 180万円 | □ 3年制 | 90万円
| | □ 4年制 | 240万円 | □ 4年制 | 120万円
| | □ 5年制 | 300万円 | □ 5年制 | 150万円
| | □ 6年制 | 360万円 | □ 6年制 | 180万円
借入期間 | 年　月　日～　　　　年　月　日
本籍 |
住所 |
電話番号 | 【自宅】　　　‐　　‐　　　　　【携帯】　　　　‐　　　　‐

進学希望
の学校名

正規修業年数　　年

以上のとおり、田子町奨学資金貸付規則第2条第1項の規定に基づき奨学資金の借入を申込みします。

　　年　　月　　日

　本人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

田子町長　　山 本　晴 美　殿