様式第1号(第2条関係)

田子町奨学資金貸付申請書

ふりがな		
申込者名	（男・女）	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日　生	
在学学校名		
奨学資金
の希望額	□高校等	月額2万円	□ 高　専	（1～3年次）
月額2万円	
				（4、5年次）
月額4万円	
	大学
短大
各種専門学校等	入学準備金及び月額（総額）	入学一時金	
		□ 1年制	60万円	□ 1年制	30万円	
		□ 2年制	120万円	□ 2年制	60万円	
		□ 3年制	180万円	□ 3年制	90万円	
		□ 4年制	240万円	□ 4年制	120万円	
		□ 5年制	300万円	□ 5年制	150万円	
		□ 6年制	360万円	□ 6年制	180万円	
借入期間	　年月日～年月日	
本籍		
住所		
電話番号
	【自宅】　　　　　　　　　　　　　【携帯】　　　　　　　　　　　　　	
進学希望
の学校名	正規修業年数　　　　年	

以上のとおり、田子町奨学資金貸付規則第2条第1項の規定に基づき奨学資金の借入を申込みします。

年　　　月　　　日

本人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
　　

田子町長　　　　　　　　　　　殿