様式第2号(第2条関係)
家庭状況調書

　私の家庭状況は次のとおりであります。
年　　　月　　　日　
　田子町長　　　　　　　　　　殿
本人　　　　　　　　　　　　　　
　
家族及び収入　　　主たる家族中心者○印	種別	続柄	氏名	年齢	職業
勤務先	年間所得金額	
	同居して生計を共にする者						

							

							
	別居して生計を共にする者						
							
就　学　者	小学生　　　名　/　　中学生　　　名　/　　高校生　　　名　/　高専生　　　名
専門学生　　　　名　/　　短大生　　　　　名　/　　大学生　　　　　名	
特別の事情	生活状況

特に家庭
の収支と
学資について	（控除対象額の有無等記入）	
	家族状況

特に健康