様式第2号の2(第2条関係)　　　　　　　 

個人情報閲覧に関する同意書

田子町長　　殿

下記の目的のため、世帯構成員における「町税完納状況」及び「所得状況」について田子
町教育委員会教育課職員が関係部署に照会し、個人情報を閲覧することについて同意します。

【閲覧の目的】
田子町奨学資金貸与審査及び貸付事務を行うため

年　　 月　　 日

○奨学生（奨学金を希望する者）

住 所                                               

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     

　　　　　　○連帯保証人（奨学金を希望する者の父母等）

住 所                                               

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     

【留意事項】
※ この同意書は、奨学資金貸付申請書に添付して提出してください。
  ※ この同意書により照会する個人情報は、上記の目的のためにのみ利用し、その他の目
的に使用することはありません。