様式第13号(第2条関係)

入学確約届

　　田子町長　　山 本　晴 美　　殿

住所　　　

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、下記の学校に進学することを確約しますので、（　入学準備金　・　入学一時金　）の交付を申請します。

記

1.	学校名

2.	学部・学科・コース名 等

3.	合格通知書等
別添のとおり

　なお、この届を提出した後に進学先を変更した場合は、田子町奨学資金貸付規則第8条第1項第3号の規定に基づき、（　入学準備金・入学一時金　）の全額を直ちに償還します。