様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

田子町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　  （法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地）
住所

（法人又は組合にあっては、その名称並びに代表者の氏名）
氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

簡易専用水道設置届出書

簡易専用水道を設置したので、田子町簡易専用水道取扱要綱第２条第１項の規定により届け出ます。

記

建築物の名称	　　　　　　　　　　　　　　　	
建築物の所在地		
使用開始年月日		
施設の概要	　別紙のとおり	

別紙（様式第１号関係）

簡易専用水道施設概要書（台帳）

１　建築物の概要	ビル管法施設	対象 ・ 対象外	
	台帳番号		
	作成年月日		
名称		
所在地		電話番号		
所有者
（設置者）	（氏名）	
	（住所）	電話番号		
建物の管理者	（氏名）	
	（住所）	電話番号		
水道施設の管理者	（氏名）	
	（住所）	電話番号		
主たる用途	共同住宅・個人住宅・事務所・店舗・学校・工場
病院・旅館・興行場・その他（　　　　　　　）	付随用途		
建築構造	鉄筋コンクリート・その他（　　　　　　　　）
鉄骨コンクリート・木造・鉄骨	地上　　階、地下　　階
塔屋　　階	
敷地面積	㎡	延床面積	㎡	竣工年月日		
利用者数	常在　　　　名（　　　世帯）	出入人数	約　　　　　名（1日平均）　　　　名	
使用水量	平均　　　　　　　㎥／月	水道直結栓	有（　　　箇所）　・　無	
(注)ビル管法：建築物における衛生的環境の確保に関する法律の略称
２　水道施設の概要
水源の種別	市上水道（簡易水道含む。）　・　専用水道　・　その他（　　　　　　　）	
受水槽	設置場所	１屋内	　　　　２屋外	設置基数	　　　　　　基	
	設置方式	１地上式　　２地下式
３半地下式	材    質	１鉄筋コンクリート　　２鋼板　　３FRP
４その他（　　　　　　　　　）	
	有効容量	合計　　　　　㎥　　　　　縦（ｍ）×横（ｍ）×有効水深（ｍ）
㎥　　　（　　　　　×　　　　×      　 ）
㎥　　　（　　　　　×　　　　×　　 　　)	
㎥　　　（  　      ×        ×         )	
高置水槽	設置場所	１屋内　　　　２屋外	設置基数	　　　　   基	
	容量	合計　　　　㎥
　　　　　　㎥、　　　㎥	材　　質	１鉄筋コンクリート　　２鋼板　　３FRP
４その他（　　　　　　　　　）	
用途	１生活用水専用　２消防用共用　３工業用水共用  　４その他（　　　　　　）	
主要配管材質	１鋼管　２亜鉛メッキ鋼管　３塩ビライニング鋼管　４その他（　　　　　　）	
滅菌装置	１有　・　２無	汚水槽同一建物	１有　・　２無	
摘要		
添付書類　配管略図