様式第２号（第２条関係）

　　年　　月　　日

田子町長　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　  　　（法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地）
住所

（法人又は組合にあっては、その名称並びに代表者の氏名）
氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

簡易専用水道（設置届出書記載事項変更・廃止）届出書

簡易専用水道（の設置届出書の記載事項を変更・を廃止）したので、田子町簡易専用水道取扱要綱第２条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

建築物の名称	　　　　　　　　　　　　　　	
建築物の所在地		
＜変更＞	
変更事項	旧		
	新		
変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
変更の理由		
＜廃止＞	
廃止年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由