様式第１号

非農地証明申請書

令和　　年　　月　　日

田子町農業委員会
　　会長　大坊　和民　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の土地は、農地法第２条第１項に規定する農地に該当しないことを証明願います。

記

１　土地の表示
土地の所在	地番	地目	面積
(㎡)	登記簿上における所有権者	
大字	字		登記簿	現況		住所	氏名	

								
合計							

２　農地でなくなった時期と現況
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　証明を必要とする理由
    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　添付書類
(1)	土地登記事項証明書（全部事項証明書）　(2) 位置図又は公図及び付近の見取図
　(3) 現況写真　(4) 隣接農地同意書（該当する場合）
(5) 農地でなくなってから数年が経過している又は災害による場合であることを客観的
に証明する書類